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PLANOS DE SAÚDE – Obrigação de cobertura dos procedimentos que constam no rol da agência nacional de saúde - ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é o órgão regulador dos planos de saúde e procedimentos no país.

A fim de evitar discordâncias e de manter um padrão mínimo, a ANS criou um rol exemplificativo, no qual constam os procedimentos mínimos que todos os planos de saúde do país devem cobrir.

O grande questionamento é justamente se um procedimento não constar do rol, pode a operadora de plano de saúde se negar a realiza-lo?

A questão não é tão simples, devendo-se verificar qual o tipo de procedimento e a sua necessidade no caso concreto. A maior parte dos casos de negativa se resume a de tratamento menos invasivo, sendo que só consta do rol obrigatório, o procedimento mais invasivo.

O caso se complica quando se trata de paciente frágil como idoso, criança, pessoas com outros tipos de enfermidade e que demandam outros tratamentos, que não se incluem no rol, sendo necessário e, por vezes, essencial.

O mencionado rol é exemplificativo, ou seja, não deve ser considerado como absoluto e não deve ser restrito àqueles procedimentos básicos. Porém, ao mesmo tempo é obrigatório, assim, qualquer plano de saúde que não contemple tais procedimentos mínimos, não poderá ser comercializado.

Como é sabido, a saúde no país é precária e medidas como esta, imposta pelo órgão regulador através de lista de procedimentos mínimos obrigatórios, demonstra-se como uma tentativa na uniformização dos planos e uma garantia de que o auxílio médico pago será prestado com o mínimo de obrigações e deveres impostos às operadoras de saúde.

Não são raros os casos de negativa de cobertura de procedimento pelos planos de saúde, sendo que, caso ocorram, deve-se imediatamente procurar o escritório Duarte e Tonetti Advogados Associados a fim de que seja obtida uma medida liminar para liberação do procedimento que foi negado.

É preciso apenas que se tenha em mãos a negativa formal da não realização do procedimento pela operadora de plano de saúde e o parecer médico demonstrando a necessidade de realização do mesmo, além de comprovante de pagamento do convênio e documentos pessoais do paciente.

Caso a negativa se enquadre nos parâmetros do que foi acima citado, há grandes chances de êxito quanto à obtenção de permissão para realizar o procedimento e, inclusive, de danos morais em razão da negativa, caso tenha havido grande prejuízo emocional, desgaste ou outros problemas graves decorrentes da negativa.

Dra. Andrea Mori - Advogada da área Cível do escritório Duarte e Tonetti Advogados.

* Este artigo tem caráter meramente informativo e é destinado exclusivamente aos nossos clientes, não se tratando, portanto, de parecer ou aconselhamento jurídico.